Comment être bien indemnisé par sa mutuelle d’entreprise en cas d’accident de travail ?

Accident de travail au bureauPersonne n’est à l’abri d’un accident du travail, ou bien même d’un accident de trajet. Si votre employeur reconnaît le caractère professionnel de cet accident, vous bénéficiez alors d’une prise en charge à 100% des soins médicaux et chirurgicaux, mais aussi des frais d’analyse ou de pharmacie, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale. Pour cela, vous devez déclarer votre accident de travail dans les 24 heures. Regardons ensemble ce que vous devez retenir sur la prise en charge de l’accident de travail ou de trajet.

Qu’est-ce qu’un accident de travail ? Qu’est-ce qu’un accident de trajet ?

Si vous êtes victime d’un accident lié à votre travail, vous pouvez déclarer un « accident de travail ».

Selon le code de la Sécurité sociale, l’accident de travail est défini par deux éléments caractéristiques :

  • Un fait accidentel à l’origine d’une lésion corporelle ou psychique pouvant être daté avec précision,
  • L’existence au moment de l’accident d’un lien de subordination entre la victime et son employeur.

De son côté, l’accident de trajet doit se produire pendant le trajet aller-retour :

  • Entre le lieu de travail et le domicile,
  • Entre le lieu de travail et le lieu où le salarié prend ses repas.

Dans ces deux cas, vous bénéficiez de la présomption d’imputabilité.

Quelles sont les démarches à effectuer ?

Vous devez en premier lieu informer ou faire informer votre employeur dans les 24 heures de l’accident de travail ou de l’accident de trajet. Si vous ne pouvez le signaler sur le lieu de l’accident, vous devez adresser une lettre recommandée à votre employeur. Dans tous les cas, vous devez préciser les lieux et les circonstances de l’accident, ainsi que l’identité des témoins et du responsable éventuels.

A la suite de cette notification, votre employeur dispose de 48 heures pour déclarer l’accident de travail ou de trajet à votre caisse d’Assurance Maladie. Les dimanches et jours fériés ne sont pas compris dans le calcul horaire. Votre employeur peut émettre des réserves motivées au caractère professionnel de l’accident au moment de remplir la déclaration. Dans ce cas, votre CPAM se prononcera elle aussi sur ce sujet dans les 30 jours, sauf exception de prolongation.

D’autre part, si votre employeur refuse de remplir la déclaration, ou omet de le faire, vous pouvez déclarer votre accident vous-même auprès de votre caisse d’Assurance Maladie dans les 2 ans.

Notez que votre employeur doit adresser une attestation nécessaire au calcul des indemnités journalières lorsque l’accident donne lieu à un arrêt de travail à votre CPAM.

Cette dernière vous informera ensuite par courrier de la réception de la déclaration d’accident.

Votre employeur, ou à défaut votre CPAM, doit enfin vous fournir une feuille d’accident du travail (formulaire S6201) pour ouvrir le droit à une prise en charge à 100%.

Enfin n’oubliez pas que vous devez établir dans les plus brefs délais un certificat médical initial (formulaire S6909). Le médecin de votre choix, de préférence votre médecin traitant, pourra ainsi constater votre état. Vous devrez alors transmettre le volet n°3 du certificat médical à votre employeur. D’autres démarches sont parfois nécessaires en cas de prolongation des soins (certificat médical de prolongation), à l’issue de la période de soins (certificat médical final) ou en cas de rechute après guérison ou consolidation (certificat médical de rechute).

Quelle est la prise en charge d’un accident de travail ?

Le jour de l’accident, l’indemnisation est à la charge de l’employeur. Ensuite, il n’y a pas de délai de carence et la Sécurité sociale prendra le relais.

Une fois les démarches accomplies, vous bénéficierez d’une prise en charge intégrale de vos soins médicaux et chirurgicaux, frais d’analyse et de pharmacie dans la limite des tarifs de l’Assurance Maladie. Plus spécifiquement, les soins couverts à 100% sont :

  • Les soins de ville (consultations, examens, radiographies…)
  • L’hospitalisation
  • Les transports sanitaires

De même, les soins couverts à 150% concernent :

  • Les prothèses dentaires
  • Et certains produits d’appareillage sous certaines conditions.

La feuille d’accident du travail remise par votre employeur garantit cette prise en charge à 100% et vous dispense de toute avance des frais. Vous devrez la présenter à chacun des professionnels de santé pour qu’il puisse y indiquer les soins reçus. Vous serez ensuite dans l’obligation de retourner cet exemplaire, ainsi qu’un nouvel exemplaire si besoin, à votre caisse d’Assurance Maladie.

Attention cependant, les éventuels dépassements d’honoraires et suppléments ne seront pas remboursés par la Sécurité sociale.

Quel est le rôle de votre mutuelle lors d’un accident de travail ?

Si une mutuelle santé n’intervient normalement pas directement dans la prise en charge d’un accident de travail ou de trajet, vous devez la prévenir si le caractère professionnel de l’accident n’est pas reconnu.

D’autre part, vous pouvez parfois avoir besoin lors de votre arrêt de travail d’une personne pour aller chercher vos enfants à l’école, pour faire vos courses, ou d’une aide à domicile ponctuelle… Dans ce cas, il faudra vous orienter vers les aides que vous pouvez éventuellement obtenir selon votre situation personnelle (Allocation Personnalisée d’Autonomie, pension d’invalidité, déductions fiscales, aide de la collectivité territoriale, etc.).

Si aucune aide ne correspond a priori à votre profil, sachez qu’en fonction du contrat d’assurance santé que vous avez souscrit, votre mutuelle pourra peut-être vous aider à organiser votre vie quotidienne lors de l’arrêt de travail (garde d’enfants, aide à domicile, soutien scolaire, etc.). Renseignez-vous auprès de votre assureur.